Formularz zgłoszeniowy 31. Międzynarodowy Konkurs Pianistycznyim. Fryderyka Chopina dla Dzieci i Młodzieży w Szafarni Nazwisko Imiona Data urodzenia Obywatelstwo Adres (ulica, kod pocztowy, miasto, kraj) Imię i nazwisko opiekuna Adres e-mail opiekuna Telefon kontaktowy opiekuna (bez spacji) Kategoria wiekowa ---Grupa I (2014, 2015, 2016 lub młodsi) Grupa II (2011, 2012, 2013)Grupa III (2008, 2009, 2010) Link do nagrania video, zamieszczonego w serwisie YouTube (jeden utwór z programu konkursowego w wykonaniu kandydata) > Imię i nazwisko nauczyciela Nazwa i adres szkoły E-mail szkoły Telefon kontaktowy szkoły (bez spacji) Życiorys (max. 250 słów) Osoba rekomendująca Skan listu rekomendującego Akceptowane formaty plików: jpg, png, jpeg, pdf. Maksymalny rozmiar pliku 3MB. Czy będzie potrzebne zaproszenie do wizy dla uczestnika i osób towarzyszących? ---TakNie Ilu osób dotyczy wiza? ---12345 Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: Imię Nazwisko Adres Numer paszportu Pokrewieństwo/funkcja ---ojciecmatkarodzeństwodziadkowienauczycielinne Jeśli inne podaj jakie: PROGRAM KONKURSOWY Kolejność wypisanych utworów będzie obowiązująca podczas wystąpienia konkursowego Rubryki do wpisania programu konkursowego pojawią się po wybraniu grupy wiekowej. Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Kompozytor Tytuł Dodaj kolejny utwór Kompozytor Tytuł Dodaj kolejny utwór Kompozytor Tytuł Dodaj kolejny utwór Kompozytor Tytuł KONCERT INAUGURACYJNY Wyrażam chęć udziału w koncercie inauguracyjnym ---taknie Ile osób (włącznie z uczestnikiem) wyraża chęć uczestnictwa w koncercie inauguracyjnym? ---123456 DOJAZD Dojazd na przesłuchania do Ośrodka Chopinowskiego ---we własnym zakresiebędzie potrzebny transport Ile osób korzystać będzie z transportu? ---123456 Organizator zapewnia dojazd z Torunia i Golubia-Dobrzynia do Ośrodka Chopinowskiego i z powrotem z ustalonego miejsca o wyznaczonej godzinie w zależności od godziny rozpoczęcia przesłuchań. Toruń: CKK Jordanki, Aleja Solidarności 1-3; Golub-Dobrzyń: Starostwo Powiatowe, Plac 1000-lecia 25; PŁATNOŚCI Wpisowe dotyczy tylko ZAKWALIFIKOWANYCH UCZESTNIKÓW (ogłoszenie nastąpi 2 kwietnia 2024 r.). W przypadku uczestników z Polski - w PLN, zagranicznych w EURO wynosi: 140,00 PLN lub 30,00 EURO. Wpłaty należy przesłać na konto: IBAN: PL 04 1020 5024 0000 1002 0042 0828 PKO Bank Polski Kod BIC (Swift): BPKOPLPW Odbiorca: Ośrodek Chopinowski w Szafarni, Szafarnia 1, 87-404 Radomin Tytuł przelewu: Konkurs, imię i nazwisko kandydata. przykład: konkurs, Jan Kowalski Numer rachunku bankowego, dane, Kod BIC (SWIFT), na które w przypadku zdobycia nagrody zostaną wpłacone pieniądze: ZAŁĄCZNIKI Rozmiar wszystkich załączników nie może przekroczyć 20 MB. Zdjęcie uczestnika Akceptowane formaty plików: jpg, png, jpeg, pdf. Maksymalny rozmiar pojedynczego pliku 3MB. Dyplomy i osiągnięcia (maksymalnie 10 plików, łącznie 15 MB) Pliki zaznaczamy z wciśniętym klawiszem CTRL. ❌ ❌ Oświadczam, że znam i przyjmuję warunki Regulaminu Konkursu i zobowiązuję się wykonać powyższy program. Oświadczam, że podane dane oraz załączone dokumenty do formularza zgłoszeniowego są zgodne z prawdą. Regulamin konkursu Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. RODO Proszę przepisać kod z obrazka Wysyłanie formularza może potrwać kilka minut. Po kliknięciu przycisku prosimy o cierpliwość. Po wysłaniu formularza, otrzymają Państwo jego kopię na podany adres mailowy opiekuna.